L'assurance de base paie un taux forfaitaire par cas
L'assurance maladie prend en charge 45% des frais forfaitaires si le médecin opère le genou du patient A. dans un hôpital figurant sur la liste des hôpitaux du canton où A. réside. Le canton de résidence paie alors les 55% restants. L'assurance de base impose souvent au patient de subir des examens préalables chez le médecin ou à l'hôpital, et ces examens sont alors entièrement pris en charge par la caisse maladie. Celui-ci envoie alors une confirmation des coûts avant l'opération. Après l'opération, les services ambulatoires seront compensés, et la franchise convenue sera également compensée. Un supplément de 15 francs est ajouté par jour pour les repas, c'est ce qu'on appelle le supplément hospitalier.
L'assurance complémentaire couvre les autres prestations
Si le médecin opère le genou de la patiente A. en dehors du canton dans lequel elle est inscrite et réside, le canton de résidence paie 55% du forfait des hôpitaux hors canton. La différence doit alors être supportée par A. lui-même si elle ne dispose pas d'une assurance complémentaire correspondante pour le «Département général dans toute la Suisse». a completé.
Important à savoir: tous les assureurs maladie ne concluent pas les contrats habituels avec tous les hôpitaux, car ils ne sont plus autorisés à convenir de tarifs arbitrairement élevés pour les hôpitaux et les médecins. Le facteur décisif pour un éventuel remboursement des frais est toujours votre propre contrat, qui dans notre exemple doit être disponible pour le patient A. Les exclusions correspondantes se trouvent dans les dispositions générales d'assurance. Certaines polices sont conçues de manière à garantir que les coûts seront couverts dans toute la Suisse, alors que ce n'est pas ou plus le cas avec d'autres contrats. Les frais non couverts par l'assurance complémentaire sont en définitive à la charge du patient.
Si la police est basée sur une liste d'hôpitaux, l'assurance doit couvrir les prestations convenues. Cependant, uniquement si l'hôpital dans lequel la personne assurée doit être opérée figure réellement sur la liste des hôpitaux. Si ce n'est pas le cas, l'assurance maladie n'a pas à couvrir les frais. Conseil important: Avant l'opération, la caisse maladie accorde un crédit de frais. Dans tous les cas, cela doit être attendu avant qu'une opération non urgente ne soit promise. Si la caisse maladie n'accorde pas la confirmation des frais, les frais de chirurgie seront à la charge du patient.
Conclusion: attendez toujours d'abord l'approbation des coûts!
Conformément à ces considérations, il est tout à fait normal que la compagnie d'assurance maladie s'abstienne de prendre en charge les frais d'une opération ou d'un autre traitement. Si les services sont basés sur une liste d'hôpitaux ou si seuls les services des hôpitaux figurant sur la liste du canton de résidence respectif sont payés, le libre choix de l'hôpital n'est pas recommandé. Si l'opération n'est pas urgente et ne peut être reportée, l'assuré doit donc toujours demander à la caisse maladie la confirmation des frais et seulement ensuite prendre rendez-vous pour l'opération. Cela évite d'avoir à supporter les coûts vous-même.
