Grundversicherung zahlt Fallpauschale
Die Krankenversicherung übernimmt 45 Prozent der pauschalen Kosten, wenn der Arzt das Knie von Patientin A. in einem Spital operiert, das auf der Spitalliste des Kantons steht, in dem A. wohnt. Der Wohnkanton übernimmt dann die übrigen 55 Prozent. Häufig wird in der Grundversicherung verlangt, dass ein Patient Voruntersuchungen beim Arzt oder im Spital wahrnimmt, wobei diese Untersuchungen dann komplett von der Krankenkasse getragen werden. Diese übermittelt dann vor der Operation eine Kostengutsprache. Nach der OP werden die ambulanten Leistungen verrechnet, ausserdem wird die vereinbarte Franchise angerechnet. Pro Tag kommen noch einmal 15 Franken für die Verpflegung hinzu, dies wird als Spitalzuschlag bezeichnet.
Die Zusatzversicherung übernimmt weitere Leistungen
Wenn der Arzt das Knie von Patientin A. ausserhalb des Kantons, in dem sie gemeldet ist und wohnt, operiert, übernimmt der Wohnkanton die 55 Prozent des pauschalen Fallpreises für ausserkantonale Spitäler. Die Differenz muss dann von A. selbst getragen werden, wenn sie keine entsprechende Zusatzversicherung für die „allgemeine Abteilung ganze Schweiz“ abgeschlossen hat.
Wichtig zu wissen: Nicht mehr alle Krankenversicherer schliessen mit allen Spitälern die bisher üblichen Verträge ab, denn sie dürfen keine beliebig hohen Spital- und Arzttarife mehr vereinbaren. Entscheidend ist dann für eine mögliche Kostenübernahme immer der eigene Vertrag, der hier bei unserem Beispiel für Patientin A. vorliegen muss. In den Allgemeinen Versicherungsbestimmungen sind entsprechende Ausschlüsse zu finden. Einige Policen sind so gestaltet, dass sie eine Kostenübernahme in der gesamten Schweiz garantieren, bei anderen Verträgen ist das nicht oder nicht mehr der Fall. Die Kosten, die die Zusatzversicherung nicht übernimmt, muss der Patient am Ende selbst tragen.
Basiert die Police auf einer Spitalliste, muss die Versicherung die vereinbarten Leistungen tragen. Das jedoch nur, wenn das Spital, in dem der Versicherte operiert werden soll, wirklich auf der Spitalliste steht. Ist das nicht der Fall, braucht die Krankenkasse die Kosten nicht zu übernehmen. Wichtiger Tipp: Vor der Operation gibt die Krankenkasse die Kostengutsprache. Diese sollte in jedem Fall abgewartet werden, ehe eine nicht dringende OP zugesagt wird. Erteilt die Kasse die Kostengutsprache nämlich nicht, werden die Kosten für die OP zulasten des Patienten gerechnet.
Fazit: Immer erst die Kostengutsprache abwarten!
Entsprechend dieser Betrachtungen ist es durchaus rechtens, wenn die Krankenkasse von einer Kostenübernahme für eine Operation oder anderweitige Behandlung absieht. Basieren die Leistungen auf einer Spitalliste bzw. werden nur die Leistungen in Spitälern, die auf der Liste für den jeweiligen Wohnkanton stehen, bezahlt, ist von einer freien Spitalwahl abzuraten. Handelt es sich nicht um eine dringende und nicht aufschiebbare Operation, sollten Versicherte daher immer zuerst die Krankenversicherung um die Kostengutsprache bitten und dann erst den Termin für die Operation vereinbaren. So wird vermieden, dass die Kosten selbst getragen werden müssen.
