Franchise und Selbstbehalt: Die Kostenbeteiligung der Versicherten

Alle Versicherten müssen einen Teil der von ihnen verursachten Kosten mittragen. Der Umfang dieser obligatorischen Kostenbeteiligung steht im Gesetz.

Da ist zunächst die ordentliche, gesetzlich vorgegebene Jahresfranchise von 300 Franken.

Die Franchise ist ein fester Jahresbetrag und damit ein Sockelbeitrag, den alle Erwachsenen ab 19 Jahren pro Jahr selber an die eigenen Heilungskosten bezahlen müssen.

Die Jahresfranchise gilt für sämtliche Leistungen, die aus der Grundversicherung bezahlt sind, also für Arzt- und Spitalrechnungen, Medikamente, Brillen, Pflegeheim- und Spitex-Rechnungen sowie für gynäkologische Vorsorgeuntersuchungen, aber auch für Unfallbehandlungen, falls keine obligatorische Unfallversicherung zahlt.

Tipp: Kinder bis 18 müssen keine Franchise zahlen (Eltern dürfen aber für ihre Kinder freiwillig eine Franchise abschliessen).

Die Regeln des Selbstbehalts

Zur Jahresfranchise kommt noch ein Selbstbehalt von 10 Prozent dazu, der ebenfalls vom Gesetz obligatorisch vorgesehen ist, auch für Kinder.

Das heisst: Wenn der Versicherte seine Franchise im betreffenden Kalenderjahr schon abbezahlt hat, muss er weiterhin von jeder Rechnung 10 Prozent selber übernehmen (in Ausnahmefällen 20 Prozent).

Dieser Selbstbehalt ist aber bei Erwachsenen ab 19 auf maximal 700 Franken pro Kalenderjahr begrenzt (bei Kindern auf 350 pro Jahr).

Drei Beispiele dazu

Beispiel 1: Wer einmal im Jahr zum Arzt geht und dafür eine Rechnung im Betrag von 290 Franken erhält, zahlt alles selber.

Beispiel 2: Wer im Jahr eine einzige Arztrechnung von 400 Franken präsentiert, erhält nicht 100, sondern 90 Franken rückerstattet (400.– minus Jahresfranchise 300.– minus 10 Prozent Selbstbehalt, bezogen auf den Restbetrag).

Beispiel 3: Betragen die Arztkosten 2000 Franken im Kalenderjahr, bezahlen Sie 300 Franken Jahresfranchise, dazu 170 Franken Selbstbehalt (10 Prozent von 1700.–). Das ergibt total eine Kostenbeteiligung von 470 Franken. Den Rest von 1530 Franken übernimmt die Krankenversicherung.

Ausnahmen in der Übersicht

Von der Zahlung der Franchisegebühren sowie des Selbstbehalts sind alle Serviceleistungen bei einer Mutterschaft oder für bestimmte Massnahmen medizinischer Prävention befreit. Im Rahmen einer stationären Behandlung in einem Spital fällt ausserdem eine Kostenbeteiligung von 15 Franken pro Tag als Spitalbetrag an. Von der Bezahlung der Beträge sind ausserdem Kinder bis zu 18 Jahren, Auszubildende bis zu 25 Jahren sowie werdende Mütter für medizinische Leistungen bei der Mutterschaft befreit. 

Franchise und Selbstbehalt: Die Intention

Als Ergänzung zu den Prämien hat sich das Franchise- und Selbstbehaltmodell als zusätzliches Finanzierungsinstrument für die soziale Krankenversicherung bewährt. Auf diese Weise soll in erster Linie die Eigenverantwortung bzw. das Kostenbewusstsein von Versicherungsnehmern unterstützt werden. 

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